Siasatan Kebakaran Hospital Pakistan Temukan Kegagalan Keselamatan Bertahun-tahun di Sebalik Kematian 14 Bayi Baru Lahir

Bencana yang boleh dicegah di wad neonatal

Siasatan rasmi terhadap kebakaran di Pakistan Institute of Medical Sciences di Islamabad mendapati kematian 14 bayi baru lahir berpunca daripada rentetan kegagalan, bukannya satu kesilapan tunggal. Unit neonatal itu tidak mempunyai sistem pengesan asap, penggera kebakaran atau penyiram air yang berfungsi. Pintu keluar kecemasan dan laluan sukar diakses, kakitangan tidak pernah menjalani latihan sewajarnya bagi pelan pemindahan bayi baru lahir, dan bantuan luar hanya dihubungi hampir 20 minit selepas kebakaran bermula.

Kebakaran tercetus pada 26 Ogos di sebuah nurseri 10 katil yang menempatkan 15 bayi yang sakit tenat. Empat belas bayi meninggal dunia dan seorang terselamat. Ramai bayi itu lahir pramatang atau bergantung pada oksigen dan bantuan pernafasan, sekali gus menyukarkan pemindahan pantas.

Sebuah jawatankuasa yang dilantik Perdana Menteri Shehbaz Sharif meneliti rakaman CCTV, bahan forensik, rekod penyelenggaraan, jadual tugas, dokumen perubatan, rekod panggilan dan keterangan saksi. Laporannya menyifatkan kegagalan di PIMS dan dalam kalangan pengurusan kanannya sebagai kegagalan institusi, serta merumuskan bahawa risiko yang diketahui tidak ditangani dengan sistem keselamatan yang berkesan.

Dapatan itu mendorong saranan supaya siasatan jenayah, tindakan tatatertib serta audit keselamatan kebakaran dan elektrik dijalankan di bangunan awam dan swasta di seluruh Pakistan.

Bagaimana kebakaran merebak begitu pantas

Penyiasat teknikal mengenal pasti kabel kuasa yang disambungkan kepada penghawa dingin No. 2 sebagai titik permulaan yang paling berkemungkinan. Punca yang mungkin termasuk pemanasan melampau setempat, arus berlebihan, sambungan berintangan tinggi atau kerosakan elektrik lain yang merosakkan penebat kabel lalu menyalakan bahan berhampiran.

Siasatan tidak menemukan bukti bahawa kebakaran itu sengaja dicetuskan. Ia juga menolak kemungkinan kerosakan luaran yang melibatkan Islamabad Electric Supply Company, kebocoran oksigen sebagai punca awal, serta inkubator atau alat pemanas bayi. Kerosakan elektrik yang tepat masih perlu disiasat lanjut.

Rekod penyelenggaraan menunjukkan unit penghawa dingin telah diservis. Jawatankuasa menegaskan bahawa servis peralatan berbeza daripada pemeriksaan keselamatan elektrik menyeluruh. Sesuatu unit mungkin masih berfungsi walaupun kabel, sambungan, penebat, pembumian atau perlindungan litar kekal tidak selamat.

Selepas kebakaran bermula, bahan plastik, peralatan perubatan dan bekas sisa membantu api merebak. Persekitaran yang kaya dengan oksigen mungkin telah meningkatkan keamatan api dan asap, namun penyiasat tidak menemukan bukti bahawa oksigen menyediakan laluan untuk api merebak.

Rakaman CCTV menunjukkan kecemasan itu berkembang dalam beberapa saat. Kira-kira pukul 06:38, seorang jururawat berlari keluar dari wad untuk mendapatkan bantuan dan kembali bersama seorang pengawal keselamatan. Jururawat Razia Noreen kemudian masuk ke nurseri dan keluar dengan satu-satunya bayi yang terselamat. Dalam tempoh kira-kira seminit, asap tebal menghalang pandangan kamera.

Kakitangan berdepan asap, pintu berkunci dan kekeliruan

Siasatan menolak dakwaan umum bahawa kakitangan barisan hadapan meninggalkan bayi-bayi itu. Laporan merekodkan usaha menyelamat segera oleh jururawat, seorang pengawal keselamatan dan seorang doktor. Noreen menyelamatkan seorang bayi dan cuba kembali ke nurseri. Ketua Jururawat Nasreen Akhtar, Pengawal Keselamatan Maria Saleem dan Dr Muhammad Abdul Rehman turut dikenal pasti sebagai antara mereka yang bertindak pada saat-saat awal kebakaran.

Seorang anggota bomba yang bercakap tanpa mendedahkan namanya menyifatkan usaha menyelamat itu sebagai amat sukar. Katanya, anggota penyelamat terpaksa memecahkan tingkap kerana beberapa pintu berkunci, manakala pintu menuju ke wad juga tidak dapat diakses.

Anggota bomba itu tiba selepas api dipadamkan, ketika keadaan di lokasi masih amat berbahaya. Beliau berkata peralatan perubatan di atas bayi telah cair dan menghempap mereka.

Pesakit dan saudara-mara di wad berhampiran turut menceritakan suasana panik. Abdul Ghafoor, yang sedang melawat ibunya, berkata asap memenuhi koridor sehingga orang ramai tidak dapat melihat. Beliau menyertai sekumpulan tujuh atau lapan orang yang memecahkan panel kaca di hujung koridor bagi membantu mengeluarkan asap sebelum anggota bomba tiba.

Hivsa Walid, yang anak saudara perempuannya yang baru lahir dan kakak iparnya berada di wad bersebelahan, berkata amaran pertama ialah kekecohan kuat, diikuti asap yang keluar dari nurseri. Orang ramai menumpukan perhatian untuk turun ke tingkat bawah dan menyelamatkan diri.

"Sepatutnya ada alat pemadam api dan protokol, tetapi tiada siapa berbuat apa-apa. Semua orang hanya berlari," kata Walid.

Siasatan menyatakan kawalan keselamatan mungkin wajar di hospital yang sebelum ini berdepan insiden penculikan bayi. Namun, kawalan itu tidak boleh menghalang laluan kecemasan atau menyukarkan penyelamat daripada sampai kepada pesakit.

Mengapa pemindahan hampir mustahil

Nurseri itu direka untuk 10 katil tetapi menempatkan 15 bayi baru lahir ketika kebakaran bermula. Kebanyakannya memerlukan oksigen atau bantuan pernafasan, sedangkan jumlah doktor dan jururawat yang bertugas terhad. Memindahkan bayi yang rapuh memerlukan peralatan, kakitangan terlatih dan destinasi yang jelas. Siasatan mendapati tiada prosedur operasi standard yang diluluskan dan dilatih untuk memindahkan bayi baru lahir dari unit itu.

Kakitangan tidak dilatih untuk mengasingkan bekalan oksigen semasa kecemasan. Tiada juga bukti latihan pemindahan berkala yang direka khusus untuk bayi pramatang atau sakit tenat. Tanpa pelan, kakitangan terpaksa membuat keputusan dalam gelap dan berasap sambil cuba mengangkat atau memindahkan bayi yang bersambung dengan peralatan perubatan.

Laporan mendapati wad itu tidak mempunyai sistem pengesan kebakaran automatik, penggera atau penyiram air yang boleh diharap. Sistem ini direka untuk memberi masa tambahan sebelum asap menjadi terlalu tebal, serta membendung atau memadamkan kebakaran sebelum mencapai tahap yang mengancam nyawa. Ketiadaannya bermakna amaran pertama datang daripada orang di dalam wad, bukannya daripada rangkaian keselamatan yang berfungsi.

Perkhidmatan kecemasan luar dimaklumkan kira-kira pukul 06:54, sedangkan kebakaran bermula sekitar pukul 06:38. Pasukan dihantar kira-kira pukul 06:55 dan tiba di lokasi sekitar pukul 07:01. Jawatankuasa berkata PIMS tidak menunjukkan bahawa pihaknya mempunyai sistem arahan insiden yang berfungsi untuk segera mengaktifkan penggera, meminta bantuan, mengawal akses dan menyelaraskan pemindahan.

Kelewatan itu kini antara perkara yang disiasat bagi menentukan kemungkinan kecuaian jenayah. Jawatankuasa turut mengesyorkan siasatan terhadap pemasangan elektrik, kerja penyelenggaraan, halangan pada akses kecemasan, kegagalan bertindak terhadap amaran terdahulu dan peranan kontraktor.

Amaran telah direkodkan lebih awal

Siasatan mendapati kebakaran itu bukan berlaku tanpa amaran. Surat-menyurat daripada Capital Development Authority dan saranan daripada Federal Ombudsman sebelum ini telah mengenal pasti kelemahan keselamatan kebakaran. Pengurusan PIMS juga mengakui pada 2025 bahawa infrastruktur keselamatannya sudah ketinggalan zaman.

Satu lagi kebakaran berlaku di asrama jururawat hospital itu pada 6 Julai, hanya beberapa minggu sebelum tragedi di nurseri. Insiden tersebut menimbulkan kebimbangan mengenai pengesan asap, penggera, perancangan pemindahan, peralatan pemadam kebakaran, tindak balas keselamatan dan penyimpanan rekod.

Jawatankuasa mendapati amaran terdahulu tidak diterjemahkan kepada program pembaikan dengan tempoh masa yang ditetapkan dan penyelesaian yang disahkan secara bebas. Kelulusan untuk menggantikan dan menaik taraf unit penghawa dingin dilaporkan telah diberikan sejak 2018, namun kerja itu masih belum diselesaikan bertahun-tahun kemudian.

Perbezaan ini penting dalam pengurusan keselamatan. Mengenal pasti risiko hanyalah langkah pertama. Hospital perlu menetapkan pihak yang bertanggungjawab, menentukan tarikh akhir, menyelesaikan pembaikan dan mengesahkan bahawa bahaya itu benar-benar telah dihapuskan. Tanpa pemeriksaan terakhir itu, arahan pembaikan boleh memberi gambaran bahawa tindakan telah diambil sedangkan pesakit masih terdedah kepada bahaya.

Laporan meletakkan tanggungjawab utama pada PIMS dan pengurusan kanannya kerana gagal bertindak terhadap risiko yang diketahui. Namun, laporan itu tidak menyatakan bahawa setiap individu yang berada di situ ketika kebakaran patut dipersalahkan atas kematian tersebut. Menurut jawatankuasa, kakitangan yang usaha menyelamatnya disokong bukti tidak sepatutnya dihukum hanya kerana kejadian itu berakhir dengan tragedi.

Tindakan tatatertib dan jenayah

Perdana Menteri mengarahkan langkah jangka pendek dilaksanakan dalam tempoh tiga bulan dan mengarahkan audit keselamatan kebakaran di pejabat serta bangunan awam dan swasta. Dapatan awal menggesa lapan pegawai digantung tugas dan prosiding jenayah dimulakan. Laporan penuh yang dikemukakan kemudian mengesyorkan tindakan jabatan terhadap sembilan pegawai PIMS.

Dua jururawat yang pada awalnya dikenakan penggantungan sementara didapati tidak bersalah dan disyorkan untuk dikembalikan bertugas. Jawatankuasa turut mengiktiraf tindakan Noreen dan kakitangan barisan hadapan lain yang cuba menyelamatkan bayi-bayi itu.

Laporan itu tidak menetapkan bahawa seseorang yang dinamakan telah melakukan kesalahan jenayah berdasarkan rekod sedia ada. Ia mengesyorkan siasatan lanjut untuk menentukan sama ada sesiapa cuai secara jenayah dalam pemasangan atau penyelenggaraan elektrik penghawa dingin, menghalang laluan kecemasan, gagal bertindak terhadap amaran terdahulu atau lewat meminta bantuan luar.

Pendekatan itu membezakan tanggungjawab pentadbiran daripada liabiliti jenayah. Pengurusan hospital boleh dipertanggungjawabkan kerana gagal mengekalkan sistem yang selamat, manakala pihak pendakwaan masih perlu membuktikan kewajipan khusus, pengetahuan dan tindakan mana-mana individu yang dituduh melakukan jenayah.

Masalah keselamatan hospital yang lebih meluas di Pakistan

Kebakaran di PIMS turut menarik perhatian kepada keadaan sistem elektrik di hospital-hospital seluruh Pakistan. Keselamatan kebakaran bergantung pada lebih daripada alat pemadam dan papan tanda pemindahan. Hospital memerlukan pendawaian yang boleh diharap, perlindungan litar dengan kadar yang sesuai, pembumian yang selamat, bekalan kuasa kecemasan, peralatan yang diperiksa serta perlindungan khas untuk kawasan rawatan rapi dan neonatal.

Pakistan mempunyai kod kejuruteraan dan keselamatan bangunan, namun tanggungjawab penguatkuasaan dibahagikan antara pihak berkuasa kejuruteraan, kerajaan tempatan, pemeriksa elektrik, pengedar elektrik serta pengawal selia kesihatan wilayah atau Islamabad. Persoalan utama sering tidak jelas: pihak berkuasa manakah yang mesti mengesahkan bahawa sistem elektrik hospital kekal selamat sepanjang tempoh operasinya?

Rescue 1122 Punjab merekodkan 15,590 kebakaran pada 2020, dengan 47.1 peratus dikaitkan dengan litar pintas elektrik. Jumlah insiden kebakaran yang direkodkan di wilayah itu meningkat kepada 28,018 pada 2024. Jika kadar elektrik terdahulu digunakan pada jumlah kemudian, anggarannya kira-kira 13,200 kebakaran elektrik, namun angka itu hanyalah anggaran dan bukannya jumlah rasmi punca kebakaran bagi 2024.

Peraturan keselamatan tidak banyak bermakna jika tiada agensi memeriksa pematuhan. Hospital perlu menjalani audit elektrik bebas secara berkala yang merangkumi beban litar, kabel, panel, soket, pembumian, penjana kecemasan, sistem pemindahan automatik, laluan kabel menembusi dinding dan bekalan elektrik untuk kawasan rawatan kritikal. Masalah perlu diberi keutamaan mengikut risiko, ditetapkan tarikh akhir pembaikan dan diperiksa oleh pihak berkuasa yang berasingan daripada pasukan penyelenggaraan rutin hospital.

Hospital juga perlu merekodkan kejadian nyaris, seperti soket terlalu panas, pemutus litar yang kerap terpelantik, palam terbakar, kebakaran elektrik kecil dan kegagalan penebat peralatan. Insiden ini boleh mendedahkan bahaya sebelum pesakit tercedera.

Perubahan yang mungkin dibawa oleh siasatan

Jawatankuasa mengesyorkan audit kebakaran dan elektrik segera, sistem pengesan dan penggera yang berfungsi, peralatan pemadam kebakaran yang lebih baik, prosedur pemindahan bayi baru lahir, latihan berkala dan pengawasan pentadbiran yang lebih kukuh. Ia turut mencadangkan perubahan pada struktur pentadbiran PIMS dan menggesa model pengurusan tetap menggantikan aturan percubaan.

Rangka kerja keselamatan hospital kebangsaan boleh menjelaskan piawaian yang terpakai bagi kemudahan awam dan swasta, pihak yang perlu memeriksanya serta kekerapan pemeriksaan. Rangka kerja itu juga boleh mewajibkan kakitangan terlatih dan bertauliah untuk mereka bentuk, memasang, menyelenggara dan memeriksa sistem elektrik di kemudahan perubatan.

Bagi wad neonatal, perancangan kebakaran biasa tidak mencukupi. Pelan perlu mengambil kira bayi yang bersambung dengan oksigen, inkubator dan monitor, jumlah kakitangan yang terhad, pergerakan asap, titik akses yang berkunci serta keperluan memindahkan pesakit tanpa menyebabkan kemudaratan perubatan tambahan. Latihan perlu menguji keseluruhan rangkaian tindakan, daripada pengesanan dan penggera hinggalah kepada pemindahan, pengasingan oksigen, akses kecemasan dan pemindahan ke wad lain.

Menurut dapatan teknikal siasatan, kematian di PIMS berpunca daripada kerosakan elektrik, namun besarnya tragedi itu berlaku kerana beberapa lapisan perlindungan gagal. Masalah peralatan yang sepatutnya boleh dikawal bertukar menjadi insiden korban beramai-ramai kerana amaran tidak ditangani, langkah perlindungan tiada, akses kecemasan terhalang dan bantuan lewat tiba.

Kesimpulannya

• Empat belas bayi baru lahir meninggal dunia dan seorang terselamat dalam kebakaran pada 26 Ogos di PIMS, Islamabad.
• Penyiasat mengenal pasti kabel penghawa dingin No. 2 sebagai titik pencucuhan yang paling berkemungkinan.
• Nurseri itu tidak mempunyai pengesan asap, penggera kebakaran dan penyiram air yang berfungsi, serta tiada pelan pemindahan bayi baru lahir yang pernah dilatih.
• Lima belas bayi sedang dirawat di unit yang direka untuk 10 katil.
• Bantuan kecemasan luar diminta kira-kira 16 minit selepas kebakaran mula dikesan.
• Siasatan menolak dakwaan bahawa kakitangan barisan hadapan sekadar meninggalkan bayi-bayi itu.
• Pengurusan PIMS memikul tanggungjawab institusi utama kerana gagal bertindak terhadap amaran keselamatan terdahulu.
• Siasatan tatatertib dan jenayah lanjut, selain audit kebakaran dan elektrik di seluruh negara, telah disyorkan.