Korea Berdepan Perdebatan Perlindungan Ubat Diabetes apabila Kos Rawatan Komplikasi Mencecah 394.1 Bilion Won

Jurang mahal dalam perdebatan perlindungan diabetes

Perkhidmatan Insurans Kesihatan Nasional Korea Selatan membayar 394.1 bilion won untuk rawatan 601,063 orang yang mengalami komplikasi diabetes serius pada 2025. Namun, Kementerian Kesihatan dan Kebajikan tidak mempunyai analisis tentang jumlah penjimatan yang mungkin diperoleh melalui rawatan lebih awal menggunakan ubat diabetes baharu dengan mencegah komplikasi, menurut maklumat yang didedahkan oleh Ahli Parlimen So Byeong-hoon pada 2 Oktober 2026.

Angka itu memberikan gambaran konkrit tentang kos dalam perdebatan pembayaran balik yang melibatkan tirzepatide, yang dijual sebagai Mounjaro, dan semaglutide, yang dijual sebagai Ozempic. Kedua-dua ubat boleh meningkatkan kawalan glukosa darah. Bukti juga menyokong manfaat kardiovaskular atau buah pinggang bagi sesetengah ubat dan kumpulan pesakit, tetapi dapatan itu tidak boleh dianggap sama bagi semua ubat atau sebagai bukti bahawa perlindungan lebih meluas akan membiayai dirinya sendiri.

Persoalan itu semakin mendesak kerana semakan pembayaran balik sudah pun bergerak ke hadapan. Mounjaro menerima penilaian positif daripada Perkhidmatan Semakan dan Penilaian Insurans Kesihatan (HIRA) pada Disember 2025, manakala Ozempic melepasi semakan jawatankuasa pada Oktober tahun itu. Langkah-langkah tersebut berbeza daripada keputusan muktamad yang menetapkan harga, kelayakan dan tarikh mula perlindungan insurans.

So, seorang anggota Parti Demokratik Korea yang mewakili Gwangju di Wilayah Gyeonggi dan ahli Jawatankuasa Kesihatan dan Kebajikan Dewan Negara, menggesa supaya kriteria pembayaran balik ditetapkan bagi pesakit yang diabetesnya tidak dapat dikawal dengan baik menggunakan ubat sedia ada. Kritikan beliau tertumpu pada ketiadaan penilaian fiskal, bukannya dapatan yang telah dibuktikan bahawa ubat baharu akan mengurangkan jumlah perbelanjaan.

Gambaran daripada angka perbelanjaan 2025

Data yang diserahkan kepada So oleh NHIS, kementerian kesihatan dan HIRA merekodkan 3,731,549 orang menerima rawatan diabetes jenis 2 pada 2025. Diagnosis itu dikenal pasti melalui kod E11, klasifikasi yang digunakan bagi diabetes jenis 2 dalam angka berkenaan.

Jumlah perbelanjaan perubatan mencecah 3.4996 trilion won, kira-kira $2.57 bilion berdasarkan kadar tukaran yang disertakan bersama angka itu. NHIS menanggung 2.4382 trilion won, atau kira-kira 69.7 peratus daripada jumlah tersebut. Perbezaan antara jumlah perbelanjaan dengan sumbangan pihak insurans tidak seharusnya terus dianggap sebagai ukuran semua kos yang dibayar sendiri oleh pesakit.

Seramai 601,063 pesakit yang dirawat bagi komplikasi utama mewakili kira-kira 16.1 peratus daripada populasi diabetes yang direkodkan, atau sekitar satu daripada enam orang. Komplikasi yang disenaraikan dalam pendedahan itu termasuk ulser kaki diabetik, komplikasi buah pinggang dan retinopati, yang menjejaskan retina serta boleh merosakkan penglihatan.

Bayaran sebanyak 394.1 bilion won bagi rawatan mereka, kira-kira $289 juta, bersamaan sekitar 16.2 peratus daripada sumbangan NHIS sebanyak 2.4382 trilion won untuk rawatan diabetes jenis 2. Jika jumlah perbelanjaan komplikasi dibahagikan dengan bilangan pesakit terjejas, purata tahunan ialah kira-kira 655,000 won seorang.

Purata itu menggambarkan perbelanjaan bagi keseluruhan kumpulan yang direkodkan, bukan kos merawat seorang pesakit dengan ulser, menjalani satu siri dialisis atau merawat keadaan mata tertentu. Angka itu juga tidak menunjukkan jumlah perbelanjaan yang boleh dielakkan melalui dasar rawatan yang berbeza. Pendedahan tersebut tidak memberikan pecahan mengikut komplikasi, tahap keterukan atau rawatan.

Kementerian belum mengira potensi penjimatan

Pejabat So meminta Kementerian Kesihatan dan Kebajikan menganalisis kos perubatan yang boleh dijimatkan dengan mencegah komplikasi diabetes menerusi rawatan ubat lebih awal. Kementerian menjawab bahawa pihaknya tidak mempunyai data analisis sedemikian. Kementerian turut menyatakan bahawa anggaran kos fiskal bagi perlindungan insurans untuk ubat-ubat itu sukar dibuat.

Kedua-duanya merupakan jurang yang saling berkait. Tanpa ramalan tentang bilangan pesakit yang layak, kos ubat dan perubahan corak rawatan, kerajaan tidak dapat menentukan tambahan bil ubat. Tanpa anggaran komplikasi yang dapat dicegah dari semasa ke semasa, kerajaan juga tidak dapat menentukan potensi penjimatan yang boleh mengimbanginya.

So berhujah bahawa kerajaan perlu menilai perbelanjaan dalam jangka sederhana dan panjang, memandangkan kira-kira 600,000 pesakit menerima rawatan komplikasi setiap tahun. Beliau menggesa supaya kriteria pembayaran balik bagi diabetes serius yang masih tidak terkawal dengan baik menggunakan rawatan sedia ada seperti metformin ditetapkan dengan segera, sambil mengekalkan kawalan ketat terhadap penggunaan untuk tujuan kosmetik di luar perlindungan insurans.

Perbezaan itu penting dalam perbahasan dasar. Cadangan yang menyasarkan pesakit dengan diabetes yang sukar dikawal berbeza daripada pembayaran balik tanpa sekatan untuk penurunan berat badan. Kelayakan akan menentukan siapa yang mendapat akses dan sejauh mana komitmen insurans.

Semakan pembayaran balik sudah bergerak ke hadapan

Ketiadaan analisis penjimatan fiskal tidak bermakna ubat-ubat itu belum pernah melalui proses pembayaran balik di Korea. Eli Lilly Korea mengemukakan permohonan untuk Mounjaro bagi indikasi diabetesnya, dan menjelang 22 Ogos 2025, permohonan itu sedang melalui proses menuju semakan oleh Jawatankuasa Penilaian Pembayaran Balik Ubat HIRA.

Pada 4 Disember 2025, HIRA mengumumkan bahawa Mounjaro Prefilled Pen sesuai untuk pembayaran balik sebagai tambahan kepada diet dan senaman bagi meningkatkan kawalan glukosa darah dalam kalangan orang dewasa dengan diabetes jenis 2. Ozempic telah melepasi semakan jawatankuasa pada Oktober 2025 dan dilaporkan sedang dalam rundingan harga dengan NHIS.

Urutan ini membezakan beberapa perkembangan yang mungkin disalah anggap sebagai perkara yang sama:

• 22 Ogos 2025: Permohonan pembayaran balik Mounjaro dilaporkan sedang menuju ke semakan jawatankuasa HIRA.
• Oktober 2025: Ozempic melepasi semakan jawatankuasa pembayaran balik.
• 4 Disember 2025: HIRA memutuskan Mounjaro sesuai untuk pembayaran balik bagi rawatan diabetes jenis 2 dalam kalangan orang dewasa, bersama diet dan senaman.
• 2 Oktober 2026: So mendedahkan angka rawatan dan perbelanjaan 2025 serta maklum balas kementerian mengenai ketiadaan analisis penjimatan.

Penilaian positif oleh jawatankuasa tidak sama dengan pengesahan bahawa pesakit boleh mendapatkan ubat berdasarkan terma insurans yang telah dimuktamadkan. Laporan pada Disember 2025 menyatakan bahawa masa bagi keputusan muktamad pembayaran balik kedua-dua ubat masih belum pasti. Pendedahan pada Oktober 2026 tidak mengesahkan status rundingan seterusnya, harga akhir atau tarikh perlindungan bermula.

Perkara yang dibuktikan oleh bukti rawatan

Mounjaro ialah suntikan mingguan yang bertindak pada reseptor dua hormon, GIP dan GLP-1, yang terlibat dalam pengawalan glukosa darah. Ozempic pula bertindak pada reseptor GLP-1. Ubat-ubat ini membantu mengawal glukosa melalui mekanisme yang merangkumi sokongan terhadap pelepasan insulin serta kesan terhadap pencernaan dan selera makan.

Laporan mengenai permohonan Mounjaro menyebut lima percubaan Fasa III SURPASS yang melibatkan 6,278 peserta. Sepanjang program percubaan itu, perbandingan dibuat dengan plasebo, semaglutide, insulin degludec dan insulin glargine. Tirzepatide meningkatkan HbA1c berbanding rawatan kawalan dan paras permulaan yang berkaitan.

HbA1c ialah ujian darah yang mencerminkan paras purata glukosa sepanjang kira-kira dua hingga tiga bulan sebelumnya. Ujian itu membantu menilai sama ada rawatan mengawal diabetes melangkaui turun naik yang ditunjukkan oleh satu bacaan glukosa. Keputusan HbA1c yang lebih baik menyokong peranan ubat dalam pengurusan glukosa, tetapi keputusan itu sendiri bukan pengiraan kos hospital yang dapat dielakkan.

Perbezaan itu penting apabila keputusan klinikal digunakan untuk menyokong pembayaran balik. Sesuatu ubat mungkin meningkatkan kawalan glukosa tanpa analisis ekonomi yang menunjukkan bagaimana peningkatan itu membawa kepada pengurangan komplikasi, tempoh rawatan lebih panjang atau perbelanjaan insurans yang lebih rendah di Korea.

Dapatan kardiovaskular perlu ditafsir dengan cermat

Laporan permohonan pembayaran balik itu turut menghuraikan keputusan SURPASS-CVOT, percubaan hasil kardiovaskular yang membandingkan Mounjaro dengan Trulicity, nama jenama bagi dulaglutide. Mounjaro mencapai titik akhir utama percubaan dengan menunjukkan ketidakrendahan bagi ukuran gabungan kematian kardiovaskular, serangan jantung dan strok.

Ketidakrendahan bermaksud rawatan memenuhi piawaian yang ditetapkan terlebih dahulu dalam kajian untuk memastikan ia tidak lebih buruk daripada pembanding pada tahap yang tidak boleh diterima. Istilah itu sendiri tidak membuktikan bahawa Mounjaro mencegah lebih banyak kejadian tersebut berbanding Trulicity. Pembandingnya ialah ubat aktif yang lain, bukannya ketiadaan rawatan diabetes.

Laporan percubaan itu turut menyebut peningkatan HbA1c, berat badan, fungsi buah pinggang dan kematian daripada semua sebab, tetapi tidak memberikan saiz kesan terperinci atau keputusan statistik yang diperlukan untuk mengukur dapatan tersebut di sini. Oleh itu, dapatan itu tidak dapat menyokong anggaran angka penjimatan insurans Korea.

Bukti lebih luas yang dipetik dalam perdebatan perlindungan menunjukkan manfaat kardiovaskular dan buah pinggang bagi sesetengah ubat baharu dan kumpulan pesakit. Namun, hal itu tidak membuktikan perlindungan yang sama terhadap setiap komplikasi dalam data perbelanjaan Korea. Ulser kaki, penyakit buah pinggang dan retinopati mempunyai hasil klinikal yang berbeza, dan setiap satu memerlukan bukti yang bersesuaian dengan ubat dan pesakit yang dipertimbangkan.

Negara lain menyediakan akses bersyarat

Maklumat HIRA yang diserahkan kepada So merujuk kepada aturan pembayaran balik awam atau saranan yang melibatkan Institut Kebangsaan bagi Kecemerlangan Kesihatan dan Penjagaan Britain, Jawatankuasa Penasihat Manfaat Farmaseutikal Australia dan Agensi Ubat Kanada, CDA-AMC. Aturan ini berkaitan tirzepatide atau semaglutide bagi pesakit tertentu dengan diabetes jenis 2, tertakluk pada kriteria setiap negara.

Perbandingan antarabangsa itu menyokong usaha meneliti kumpulan pesakit yang ditakrifkan dengan jelas, bukannya menganggap perlindungan sebagai pilihan tanpa sekatan. Pendedahan Korea itu menghuraikan akses untuk sesetengah pesakit yang paras glukosanya tidak dapat dikawal dengan baik menggunakan ubat sedia ada.

Maklumat itu tidak membuktikan bahawa ketiga-tiga negara membayar balik kedua-dua ubat berdasarkan terma yang sama. Maklumat tersebut juga tidak menyatakan harga rundingan, sekatan khusus bagi setiap produk atau anggaran yang boleh terus digunakan untuk Korea.

Bagi penggubal dasar Korea, perbandingan yang berguna ialah kewujudan laluan untuk akses bersyarat. Kemampuan sesuatu aturan bergantung pada populasi yang layak, pilihan rawatan, harga dan hasil kesihatan yang dijangka di Korea.

Mengapa perbelanjaan komplikasi bukan ramalan penjimatan

Angka 394.1 bilion won menjadi titik permulaan perbincangan, tetapi jumlah itu bukanlah perbelanjaan yang semestinya dapat dihapuskan oleh ubat baharu. Sesetengah pesakit sudah pun mengalami komplikasi. Yang lain mungkin tetap memerlukan rawatan walaupun kawalan glukosa bertambah baik, dan jumlah yang dilaporkan tidak membezakan kejadian masa depan yang boleh dicegah daripada rawatan bagi penyakit sedia ada.

Terdapat juga perbezaan antara rawatan yang berkesan, rawatan yang berbaloi dan rawatan yang menjimatkan wang. Hasil kesihatan yang lebih baik mungkin mewajarkan perbelanjaan tambahan tanpa mengurangkan jumlah bil pihak insurans. Dakwaan penjimatan bersih memerlukan bukti bahawa kos yang dapat dielakkan melebihi kos tambahan rawatan dalam tempoh yang ditetapkan.

Penilaian yang berguna perlu menetapkan siapa yang layak, harga ubat yang dirundingkan, tempoh pesakit meneruskan rawatan dan ubat sedia ada yang diganti atau diteruskan. Penilaian itu juga perlu menganggarkan pengurangan komplikasi tertentu serta bila pengurangan itu dijangka berlaku. Ini ialah keperluan analisis, bukannya angka yang dibuktikan oleh pendedahan tersebut.

Jumlah perbelanjaan itu menjelaskan mengapa So mendesak supaya analisis berkenaan dilakukan. Pihak insurans sudah menanggung lebih 2.4 trilion won setahun untuk rawatan populasi diabetes jenis 2 yang direkodkan, manakala rawatan komplikasi serius melibatkan perbelanjaan ratusan bilion won. Namun, jumlah itu sahaja tidak dapat menentukan peraturan pembayaran balik yang akan menghasilkan keseimbangan terbaik antara akses, manfaat kesihatan dan perbelanjaan.

Tiada tarikh diberikan bagi penyelesaian analisis penjimatan kerajaan, penerbitan peraturan kelayakan muktamad atau permulaan perlindungan bagi mana-mana ubat. Oleh itu, persoalan yang belum terjawab berkaitan aspek klinikal dan fiskal: bagaimana mengenal pasti pesakit yang paling mungkin mendapat manfaat, dan bagaimana membandingkan kos rawatan mereka dengan kos komplikasi yang mungkin dapat dicegah.

Perkara Utama

• Korea merekodkan 3,731,549 pesakit yang menerima rawatan diabetes jenis 2 pada 2025, dengan perbelanjaan perubatan sebanyak 3.4996 trilion won.
• NHIS membayar 2.4382 trilion won bagi rawatan itu, termasuk 394.1 bilion won untuk pesakit yang mengalami komplikasi utama.
• 601,063 pesakit yang dirawat bagi komplikasi mewakili kira-kira satu daripada enam pesakit diabetes yang direkodkan.
• Kementerian kesihatan menyatakan bahawa pihaknya tidak mempunyai analisis potensi penjimatan daripada rawatan ubat pencegahan yang lebih awal, dan kos perlindungan sukar dianggarkan.
• Ozempic melepasi semakan jawatankuasa pada Oktober 2025; Mounjaro menerima penilaian pembayaran balik positif pada 4 Disember 2025.
• Manfaat klinikal tidak secara automatik membuktikan penjimatan bersih untuk insurans, dan pendedahan tersebut tidak menetapkan terma perlindungan muktamad atau tarikh permulaannya.