Hospital Bersalin Nepal Berdepan Kekurangan Pakar dan Rawatan Kritikal Walaupun Proses Kelahiran Semakin Selamat

Pengsan maut 18 jam selepas bersalin

Seorang wanita berusia awal 30-an meninggal dunia beberapa minit selepas rebah di Hospital Bersalin dan Wanita Paropakar di Kathmandu, sekali gus mendedahkan kelemahan dalam rawatan kecemasan di pusat rujukan bersalin kebangsaan Nepal itu. Hospital berkenaan mempunyai 10 katil rawatan rapi untuk ibu tetapi tiada pakar kardiologi, pakar buah pinggang atau pakar rawatan kritikal, menurut pengarahnya.

Keluarga wanita itu membawanya dari Dhading dengan harapan hospital pakar di Thapathali dapat menyediakan rawatan bersalin yang selamat. Lapan belas jam selepas melahirkan anak, dia dibawa menggunakan kerusi roda dari wad pasca pembedahan ke wad am. Dia rebah ketika berdiri untuk berpindah ke katil.

Dr Shree Prasad Adhikari, pengarah hospital itu, menceritakan betapa pantas keadaannya berubah:

Namun, ketika dia bangun dari kerusi roda untuk berbaring di katil, dia rebah dan meninggal dunia dalam beberapa minit, sebelum doktor sempat menilai keadaannya.

Doktor hospital mengaitkan kematiannya dengan embolisme pulmonari, iaitu darah beku yang menyumbat salur darah di paru-paru. Saudara-maranya membantah di hospital itu dan mendakwa berlaku kecuaian. Tiada dapatan daripada siasatan terhadap dakwaan itu diberikan.

Kematian itu mencerminkan tahap sukar dalam usaha Nepal menjadikan proses bersalin lebih selamat. Lebih ramai wanita kini mendapatkan rawatan di kemudahan kesihatan, dan kadar kematian ibu telah menurun dengan ketara. Namun, hospital masih bergelut menyediakan kepelbagaian pakar, penjagaan kejururawatan dan rawatan kecemasan yang diperlukan apabila keadaan pesakit tiba-tiba menjadi kritikal.

Dua kecemasan pembekuan darah, hasil berbeza

Seorang lagi wanita di Paropakar mengalami trombosis vena dalam selepas bersalin dan terselamat selepas dipindahkan ke unit rawatan kritikal Hospital Bir. Adhikari berkata kecemasan itu berlaku pada petang Ahad, beberapa minggu selepas kejadian rebah yang membawa maut.

Trombosis vena dalam bermaksud darah beku terbentuk dalam vena yang terletak jauh di dalam tubuh, selalunya di kaki. Embolisme pulmonari berlaku apabila darah beku menyekat aliran darah di paru-paru, kadangkala selepas bergerak dari bahagian tubuh yang lain. Kehamilan dan tempoh selepas bersalin meningkatkan risiko pembekuan darah.

Adhikari berkata pasukannya segera memindahkan pesakit yang terselamat itu ke Hospital Bir. Kedua-dua kecemasan tersebut menunjukkan tuntutan berbeza yang dihadapi hospital bersalin: melahirkan bayi dengan selamat ialah satu tugas, manakala merawat ancaman mendadak terhadap paru-paru, jantung atau organ ibu yang lain mungkin memerlukan pasukan berbeza dan tahap rawatan rapi yang lain.

Oleh itu, tempoh selepas bersalin masih boleh berbahaya bagi keluarga, walaupun proses kelahiran kelihatan berjalan lancar. Wanita dari Dhading itu masih berada di hospital apabila keadaannya berubah, hanya 18 jam selepas bersalin.

Keupayaan ICU bersalin

Unit rawatan rapi ibu Paropakar diklasifikasikan sebagai Kategori B. Doktor menyifatkannya sebagai tahap penjagaan pertengahan untuk pesakit yang memerlukan pemantauan rapi. Mereka berkata pesakit kritikal memerlukan unit Kategori A, yang membolehkan pakar rawatan kritikal memantau dan merawat mereka.

Kekangan kakitangan hospital itu tidak terhad kepada klasifikasi ICU. Adhikari berkata hospital itu tiada pakar kardiologi untuk merawat masalah jantung, tiada pakar nefrologi untuk merawat masalah buah pinggang dan tiada pakar rawatan kritikal untuk menyelaras rawatan bagi pesakit yang paling tenat.

Adhikari menjelaskan beban kerja jururawat dan keperluan mendapatkan bantuan dari luar:

Dua jururawat perlu menjaga 10 pesakit yang dimasukkan ke unit rawatan rapi pada satu-satu masa. Kami perlu menghubungi pakar dari hospital lain apabila komplikasi berlaku, dan kelewatan mendapatkan rawatan boleh mengancam nyawa pesakit.

Dengan jumlah kakitangan itu, setiap jururawat bertanggungjawab terhadap lima pesakit apabila kesemua 10 katil digunakan. Hospital itu merujuk kira-kira sedozen ibu yang sakit tenat dan hampir tiga dozen bayi ke tempat lain setiap bulan untuk mendapatkan rawatan kritikal khusus. Oleh itu, mendapatkan katil di Paropakar mungkin hanya peringkat pertama rawatan kecemasan pesakit.

Rujukan boleh bermakna satu lagi perjalanan berbahaya

Doktor Paropakar berkata mendapatkan katil rawatan rapi di hospital awam lain sering kali sukar. Walaupun katil sudah diperoleh, pesakit perlu selamat sampai ke sana. Menurut doktor, kebanyakan ambulans di Nepal tidak mempunyai peralatan yang diperlukan untuk memberikan bantuan hayat lanjutan semasa pengangkutan.

Bantuan hayat lanjutan bermaksud keupayaan mengekalkan fungsi penting, termasuk pernafasan dan peredaran darah, ketika pesakit dalam keadaan kritikal. Seseorang yang keadaannya merosot semasa dipindahkan mungkin memerlukan rawatan serta-merta, bukan selepas tiba di hospital penerima.

Hospital Wilayah Karnali di Surkhet menghadapi tekanan yang sama. Seorang wanita berusia pertengahan 20-an meninggal dunia di dalam helikopter ketika dipindahkan ke Kathmandu selepas keadaannya merosot selepas bersalin. Doktor telah merujuknya untuk rawatan lanjut.

Hospital Surkhet menerima dua hingga tiga kes kelahiran rumit setiap minggu. Seorang wanita yang sedang bersalin turut diterbangkan ke sana dari Dolpa pada hari Selasa yang disebut dalam laporan mengenai kecemasan baru-baru ini. Perjalanan ini menunjukkan bahawa rawatan boleh melibatkan beberapa peringkat, dari daerah terpencil ke hospital wilayah dan, bagi sesetengah pesakit, seterusnya ke Kathmandu.

Bagi ibu yang tidak stabil, setiap peringkat memerlukan pasukan penerima, katil yang sesuai dan pengangkutan yang mampu menyokong keadaannya. Sistem rujukan memerlukan ketiga-tiganya berfungsi bersama.

Mengapa sesetengah punca kematian masih tidak pasti

Dr Amit Singh, ketua obstetrik dan ginekologi di Hospital Surkhet, berkata pasukannya kadangkala tidak dapat menentukan punca sebenar apabila seorang ibu atau bayi baru lahir meninggal dunia. Beliau menjelaskan kekangan yang dihadapi petugas klinikal:

Dalam banyak kes, kami tidak dapat memastikan punca sebenar kematian. Kami hanya mampu mengagak bahawa ia mungkin disebabkan oleh satu komplikasi atau komplikasi yang lain.

Kajian yang dirujuk dalam perbincangan mengenai kesihatan ibu di Nepal mengenal pasti pendarahan teruk selepas bersalin, gangguan tekanan darah tinggi, kelewatan rujukan dan pengurusan yang tidak betul sebagai antara penyumbang utama kematian ibu. Punca lain termasuk jangkitan, komplikasi akibat pengguguran, masalah jantung sedia ada dan embolisme cecair amnion, kecemasan yang jarang berlaku melibatkan tindak balas teruk berkaitan kemasukan cecair amnion ke dalam aliran darah ibu.

Preeklampsia ialah gangguan berkaitan kehamilan yang melibatkan tekanan darah tinggi serta tanda-tanda bahawa organ mungkin terjejas. Eklampsia melibatkan sawan. Pendarahan teruk, yang juga disebut pendarahan selepas bersalin, boleh mengancam nyawa dengan cepat. Keadaan ini memerlukan rawatan berbeza, sekali gus menjelaskan mengapa kepakaran bersalin sahaja mungkin tidak mencukupi dalam kecemasan yang rumit.

Singh berkata kemudahan rawatan kritikal boleh membawa perubahan besar. Kebimbangannya menghubungkan keperluan menyelamatkan pesakit dengan segera dengan keperluan memahami punca kematian secara tepat, supaya hospital dapat mengenal pasti perkara yang perlu diubah dalam rawatan atau aturan rujukan.

Bagaimana Nepal mula menjejaki kematian ibu

Nepal melancarkan kajian pertama mengenai kematian ibu yang dikaitkan dengan banci kebangsaan menerusi Banci 2021, yang dikenali di negara itu sebagai Banci 2078. Kementerian Kesihatan dan Penduduk bekerjasama dengan Biro Statistik Pusat untuk mengenal pasti kematian dan menyiasat puncanya.

Rancangan kajian itu menetapkan supaya petugas banci bertanya kepada isi rumah sama ada seorang wanita berusia 15 hingga 49 tahun telah meninggal dunia dalam tempoh 12 bulan sebelumnya. Petugas kesihatan kemudian akan mengumpulkan maklumat terperinci tentang keadaan kematian, termasuk sama ada ia berlaku semasa hamil, bersalin atau dalam tempoh enam minggu selepas bersalin.

Rancangan itu merangkumi 847 petugas tinjauan dan temu bual susulan menggunakan soal selidik autopsi verbal. Autopsi verbal mengumpulkan maklumat daripada saudara-mara atau penjaga mengenai gejala dan kejadian sebelum kematian bagi membantu menilai punca yang berkemungkinan.

Indramani Pokharel, yang ketika itu merupakan setiausaha bersama di kementerian berkenaan, berkata usaha itu bertujuan mengenal pasti kematian ibu dan puncanya supaya perkhidmatan keibuan selamat dapat dipertingkat, lebih mudah diakses dan lebih senang diperoleh. Pengumuman kajian itu turut menyebut anggaran bahawa kematian ibu merangkumi 12 peratus daripada kematian dalam kalangan wanita usia reproduktif.

Kajian Kematian Ibu Nepal 2021, yang diterbitkan pada 2022 oleh Kementerian Kesihatan dan Penduduk serta Pejabat Statistik Kebangsaan, merangkumi kesemua tujuh wilayah. Kajian yang dijalankan bersama Majlis Penyelidikan Kesihatan Nepal dan rakan pembangunan kesihatan itu mendapati hampir tiga daripada setiap empat kematian ibu berlaku di kemudahan kesihatan atau semasa dalam perjalanan. Kajian itu mengenal pasti kelemahan aturan rujukan, keupayaan kemudahan yang terhad dan kelewatan mendapatkan rawatan berkualiti pada masanya.

Kajian itu menggunakan kematian berkaitan kehamilan yang dilaporkan dalam Banci 2021 bagi tempoh 12 bulan sebelumnya, diikuti autopsi verbal yang dijalankan oleh petugas kesihatan terlatih. Daripada 653 kematian berkaitan kehamilan, 622 diklasifikasikan sebagai kematian ibu. Berdasarkan kematian tersebut dan 412,935 kelahiran hidup yang direkodkan oleh banci, kajian itu menganggarkan nisbah kematian ibu sebanyak 151 bagi setiap 100,000 kelahiran hidup. Nisbah itu berbeza daripada 98 di Bagmati kepada 207 di Lumbini, manakala Karnali mencatat 172. Analisis terperinci meliputi 611 kematian ibu kerana maklumat bagi 11 kes tidak lengkap. Punca kematian ditentukan berdasarkan maklumat autopsi verbal dan bukannya laporan klinikal, maka dapatan itu terdedah kepada bias ingatan dan bias pelaporan yang lain.

Daripada kematian yang dianalisis, 57 peratus berlaku di kemudahan kesihatan, 26 peratus di rumah dan kira-kira 17 peratus semasa perjalanan ke atau antara kemudahan kesihatan. Sebanyak 61 peratus berlaku selepas bersalin. Komplikasi bukan obstetrik menyumbang 32 peratus daripada kematian ibu, pendarahan obstetrik 26 peratus dan gangguan hipertensi 12 peratus. Dalam kalangan wanita yang meninggal dunia semasa atau selepas bersalin, 76 peratus melahirkan anak di kemudahan kesihatan, tetapi hanya 53 peratus menghadiri kesemua empat lawatan antenatal yang disyorkan.

Seramai 74 peratus wanita mengalami sekurang-kurangnya satu kelewatan dalam mendapatkan rawatan, manakala 17 peratus mengalami ketiga-tiga jenis kelewatan: mendapatkan rawatan, sampai ke kemudahan kesihatan dan menerima rawatan. Kelewatan mendapatkan rawatan menjejaskan 57 peratus, kelewatan menerima rawatan 40 peratus dan kelewatan sampai ke kemudahan kesihatan 33 peratus. Masalah yang dilaporkan termasuk kelewatan mengenal pasti risiko untuk rujukan tepat pada masanya, kelewatan pentadbiran di kemudahan penerima, aturan pengangkutan, komunikasi yang lemah antara kemudahan kesihatan serta kekurangan peralatan, kakitangan terlatih, darah dan ubat-ubatan.

Lebih banyak kelahiran di kemudahan kesihatan, lebih sedikit kematian ibu

Perluasan perkhidmatan bersalin di Nepal telah membawa kemajuan besar. Perkhidmatan bersalin secara institusi percuma diperkenalkan di kemudahan kesihatan kerajaan pada 2009, dan lebih 2,800 pusat bersalin telah dibuka di seluruh negara.

Peratusan kelahiran di kemudahan kesihatan meningkat daripada kira-kira 18 peratus sekitar waktu perkhidmatan bersalin percuma diperkenalkan kepada 90.5 peratus pada 2025. Itu merupakan peningkatan sebanyak 72.5 mata peratusan, sekali gus memastikan kebanyakan kelahiran berlaku di tempat yang bertujuan menyediakan penjagaan terlatih.

Nisbah kematian ibu menurun daripada 539 kematian bagi setiap 100,000 kelahiran pada 1996 kepada 239 pada 2016. Anggaran Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) yang disebut dalam laporan hospital baru-baru ini ialah 142 kematian ibu bagi setiap 100,000 kelahiran hidup. WHO turut melaporkan penurunan lebih 70 peratus sejak 2000.

Nisbah kematian ibu menunjukkan jumlah kematian berkaitan kehamilan atau pengurusannya bagi setiap 100,000 bayi yang dilahirkan hidup. Ukuran ini membolehkan negara dan perkhidmatan kesihatan menjejaki risiko yang berkaitan dengan kehamilan dan kelahiran, dan bukannya melihat jumlah keseluruhan kematian sahaja.

Sasaran Matlamat Pembangunan Mampan Nepal yang dinyatakan ialah 70 kematian ibu bagi setiap 100,000 kelahiran hidup menjelang 2030. Berdasarkan anggaran WHO sebanyak 142, jumlah itu perlu dikurangkan sebanyak 72 kematian bagi setiap 100,000 kelahiran hidup, atau sedikit lebih separuh, untuk mencapai sasaran 70.

Pencapaian dan sasaran seterusnya

Kemajuan Nepal berlaku selama beberapa dekad. Tarikh-tarikh penting ini merangkumi peluasan akses, usaha memahami kematian dan sasaran kebangsaan yang masih belum dicapai:

• 1996: Nisbah kematian ibu ialah 539 kematian bagi setiap 100,000 kelahiran.
• 2009: Kerajaan memperkenalkan perkhidmatan bersalin secara institusi percuma di kemudahan kesihatan kerajaan.
• 2016: Nisbah kematian ibu ialah 239 kematian bagi setiap 100,000 kelahiran.
• 2021: Nepal melancarkan kajian kematian ibu yang dikaitkan dengan banci kebangsaan.
• 2025: Peratusan kelahiran di kemudahan kesihatan yang dilaporkan mencapai 90.5 peratus.
• 2030: Nepal menyasarkan 70 kematian ibu bagi setiap 100,000 kelahiran hidup.

Kematian dan pemindahan kecemasan baru-baru ini menunjukkan cabaran yang kini dihadapi dalam usaha itu: keupayaan hospital merawat komplikasi teruk selepas wanita mendapatkan rawatan. Bagi pesakit yang dirujuk dari daerah seperti Dhading atau Dolpa, ketersediaan rawatan khusus di hospital seterusnya boleh menentukan perjalanan mereka selepas itu.

Pelaburan melebihi peralatan

Dr Pawan Sharma, pakar kesihatan ibu, berkata pengurangan kematian selanjutnya memerlukan perbelanjaan berterusan dan komitmen kerajaan. Beliau menjelaskan mengapa pembelian mesin semata-mata tidak dapat mengatasi kekurangan penting:

Peralatan mahal sahaja tidak dapat mengurangkan kematian ibu. Usaha sederhana boleh membawa hasil dengan cepat, tetapi kemajuan selanjutnya memerlukan pelaburan besar dan tekad politik yang kukuh.

Pengalaman Paropakar menjelaskan masalah kekurangan kakitangan. Sebuah hospital mungkin mempunyai ICU tetapi masih perlu menghubungi pakar dari tempat lain, mencari katil rawatan kritikal di hospital lain dan mengatur pemindahan. Jururawat juga perlu mempunyai kapasiti yang mencukupi untuk memantau pesakit yang keadaannya boleh berubah dengan pantas.

Hospital yang mempunyai pakar daripada beberapa bidang perubatan yang bekerjasama boleh menyatukan rawatan bersalin, kepakaran jantung dan buah pinggang serta rawatan kritikal dalam proses rawatan yang sama. Bagi ibu yang mengalami komplikasi teruk, langkah ini boleh mengurangkan kebergantungan pada perjalanan kecemasan antara hospital.

Nepal telah membawa jauh lebih ramai wanita ke kemudahan kesihatan untuk bersalin. Tugas seterusnya ialah memastikan kemudahan itu mampu bertindak apabila penjagaan bersalin rutin bertukar menjadi kecemasan, termasuk selepas bayi dilahirkan.

Perkara Utama

• Seorang wanita dari Dhading meninggal dunia di Hospital Bersalin dan Wanita Paropakar 18 jam selepas bersalin; doktor mengaitkan kematiannya dengan embolisme pulmonari.
• Seorang lagi pesakit yang mengalami darah beku selepas bersalin terselamat selepas dipindahkan ke Hospital Bir.
• Paropakar mempunyai ICU ibu Kategori B dengan 10 katil tetapi kekurangan pakar jantung, buah pinggang dan rawatan kritikal.
• Hospital itu merujuk kira-kira 12 ibu yang sakit tenat dan hampir 36 bayi ke tempat lain setiap bulan.
• Kajian Kematian Ibu Nepal 2021 yang diterbitkan pada 2022 mendapati hampir tiga daripada setiap empat kematian ibu berlaku di kemudahan kesihatan atau semasa dalam perjalanan; 74 peratus wanita mengalami sekurang-kurangnya satu kelewatan dalam mendapatkan rawatan.
• Kelahiran di kemudahan kesihatan mencapai 90.5 peratus pada 2025, manakala sasaran Nepal ialah 70 kematian ibu bagi setiap 100,000 kelahiran hidup menjelang 2030.